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Lexique

Dossier médical personnel

Il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d'examens, traitements en cours...). Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical (à l'étude).

Forfait de 1 euro

Participation forfaitaire d'un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologies et de radiologie.

Cette participation est due par tous les assurés à l'exception :
- Des enfants de moins de 18 ans,
- Des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse,
- Et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médical de l'Etat (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne. La participation forfaitaire d'un euro n'est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables".

Forfait de 18 euros

Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l'assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros. Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d'urgence, actes pris en charge à 100% du fait d'une ALD...).

Franchise

Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008.

Son montant est de :
- 0,50 euro par boîte de médicaments ;
- 0,50 euro par acte paramédical ;
- 2 euros par transport sanitaire.


La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l'Aide Médicale de l'Etat, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.

Médecin traitant

Médecin chargé de la prise en charge du patient ou de son orientation vers un confrère (médecin correspondant) pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. C'est dans la grande majorité un généraliste, mais il peut s'agir également d'un spécialiste.

Médecin correspondant

Généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médécin traitant.
Avis ponctuel : Avis "d'expert" qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6 mois).
Suivi régulier : Prend en charge le traitement du patient jusqu'à guérison de la pathologie spécifique pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant.

Option de coordination

Engagement d'un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à réaliser au moins 30 % de ses honoraires sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1 pour les patients adressés par leur médecin traitant.

Parcours coordonné

Mode d'accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C'est lui qui conseille à son patient d'aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l'hôpital.

Reste à charge

Part de la dépense du patient qui n'est pas prise en charge, ni par la Sécurité Sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s'agir notamment des dépassements d'honoraires.

Spécialistes en accès direct

Il n'est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans pour la psychiatrie). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne sont pas concernés par le système du parcours coordonné.

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d'honoraires "avec tact et mesures", et en informer préalablement son patient, au moins par l'affichage de ses tarifs en salle d'attente.

Médecin conventionné Secteur 1

Un médecin qui exerce en secteur 1 est "conventionné" et il applique un tarif fixe (exemple : 22 euros chez le généraliste). Un spécialiste en secteur 1 peut toutefois pratiquer des majorations tarifaires hors parcours de soins.

Médecin conventionné Secteur 2

Un médecin qui exerce en secteur 2 est "conventionné honoraires libres" et fixe lui-même ses tarifs. L'assurance maladie rembourse sur la base du secteur 1.

Médecin non conventionné

Certains médecins n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale et pratiquent des honoraires non encadrés. La Sécurité Sociale calcule alors son remboursement sur la base d'un tarif de responsabilité spécifique, le Tarif d'Autorité (TA).

BRSS

Base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité Sociale et du présent régime complémentaire.

PMSS

Plafond mensuel de la Sécurité Sociale : 2859 euros au 1er janvier 2009

Ticket modérateur

C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, invalidité etc.), ou selon que l'assuré est atteint d'une affection de longue durée (ALD).

Nomenclature

Les nomemclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l'assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement.




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